Kosten der Hauskrankenpflege

in der sozialen Pflegeversicherung


Aufgabe / Gesetzliche Grundlage

Mit der sozialen Pflegeversicherung, die zum 01.01.1995 als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt worden ist, wird das allgemeine Lebensrisiko abgesichert, pflegebedürftig zu werden und die Kosten der erforderlichen Pflege nicht tragen zu können. Allerdings ist die Pflegeversicherung keine Vollversicherung; die gedeckelten Beträge decken häufig nur einen Teil der Pflegekosten ab. Hinzu kommt, dass generell keine Leistungen für in stationären Einrichtungen anfallende Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und ggf. Investitionsaufwendungen gewährt werden. Die gesetzliche Grundlage ist das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).

Verfügen Pflegebedürftige oder deren unterhaltspflichtige Angehörige nicht über genügend Eigenmittel, um die Restkosten zu zahlen, können ergänzend Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch genommen werden.

Wer ist versichert?

Grundsätzlich gilt das Prinzip "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung". Das bedeutet, dass gesetzlich Krankenversicherte auch in der Pflegeversicherung pflichtversichert sind. Wer hingegen privat krankenversichert ist, muss auch eine private Pflegeversicherung abschließen.

Träger der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden von den Pflegekassen erbracht; diese sind zwar unter dem gemeinsamen Dach der jeweiligen Krankenkasse errichtet worden, jedoch sind sie rechtlich selbständig und führen einen eigenen Haushalt. Die Pflegekassen verwalten sich selbst durch eigene Organe und unterliegen der staatlichen Rechtsaufsicht.

Finanzierung / Beiträge

Die Pflegeversicherung ist beitragsfinanziert. Der Beitragsatz liegt seit dem 01. Januar 2013 bei 2,05 v. H. der beitragspflichtigen Einnahmen. Arbeitgeber und Arbeitnehmer/in zahlen jeweils die Hälfte des Beitrages. Versicherte tragen darüber hinaus einen Beitragszuschlag von 0,25 % der beitragspflichtigen Einnahmen allein, wenn sie das 23. Lebensjahr vollendet haben und kinderlos sind.

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Voraussetzungen der Leistungsgewährung

Voraussetzung für die Leistungsgewährung ist, dass für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens (z.B. Waschen, Baden, Zahnpflege, Nahrungsaufnahme, An- und Auskleiden, Einkaufen) in erheblichem oder höherem Maße ein Fremdhilfebedarf besteht. Ein erheblicher Fremdhilfebedarf ist insbesondere dann gegeben, wenn der Zeitaufwand, den eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Pflegetätigkeiten benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten beträgt; hiervon müssen mindestens 46 Minuten auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) entfallen (Pflegestufe I). Für die Pflegestufe II muss der wöchentliche Zeitaufwand im Tagesdurchschnitt schon drei Stunden betragen; davon müssen zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen. Für die Pflegestufe III muss ein Fremdhilfebedarf täglich rund um die Uhr, auch nachts, vorliegen. Der Zeitaufwand der Pflegeperson für die erforderlichen Pflegetätigkeiten muss mindestens fünf Stunden betragen; hiervon müssen vier Stunden auf die Grundpflege entfallen.

Der Bundesgesetzgeber hat mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) auch Versicherten mit einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nach § 45a SGB XI Leistungen bei häuslicher Pflege zugesprochen, wenn sie die oben genannten Voraussetzungen (noch) nicht erfüllen; angesprochen sind damit Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Störungen, die in ihrer Alltagskompetenz auf Dauer erheblich eingeschränkt sind. Die besonderen Ansprüche für diesen Personenkreis sind jedoch bis zum Inkrafttreten eines Gesetzes begrenzt, welches bei der Leistungsgewährung auf der Grundlage eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines entsprechenden Begutachtungsverfahrens die spezifischen Hilfebedarfe des genannten Personenkreises berücksichtigt.

Welche Leistungen gibt es?

Die/der Versicherte kann grundsätzlich zwischen der Sachleistung und der Geldleistung wählen. Als Sachleistungen kommen in Betracht:


Die häuslichen Betreuungsleistungen werden zunächst bis zum Inkrafttreten eines Gesetzes gewährt, welches die Leistungsgewährung aufgrund eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines entsprechenden Begutachtungsverfahrens völlig neu regelt. Dabei sollen neben den verrichtungsbezogenen Hilfebedarfen gleichermaßen spezifische Betreuungsbedarfe insbesondere von Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Störungen Berücksichtigung finden.

Die Geldleistung ist nur im häuslichen Bereich möglich. Hierbei muss der Pflegebedürftige die erforderliche Pflege selbst, etwa durch Heranziehung von Angehörigen oder Nachbarn, sicherstellen. Die Geldleistung wird anteilig gewährt, wenn mit der professionellen Hilfe eines Pflegedienstes der Sachleistungsanspruch im Monat nicht ausgeschöpft wird (Kombinationsleistung).

Darüber hinaus können zusätzliche Hilfen in Anspruch genommen werden, wenn die private Pflegeperson vorübergehend, beispielsweise wegen Urlaub oder Krankheit, ausfällt (Verhinderungspflege). Unter bestimmten Voraussetzungen übernimmt die Pflegeversicherung auch die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Ferner können auch finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen in Höhe von bis zu 2.557,00 € je Maßnahme von den Pflegekassen gewährt werden. Wenn mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung leben, werden 2.557,00 € für jeden Bewohner gewährt, maximal jedoch 10.228,00 € je Maßnahme.

Mit dem PNG ist zusätzlich eine Anschubfinanzierung zur Gründung von Pflege-Wohngemeinschaften mit einem Fördertopf von 30 Mio. € aufgesetzt worden. Wenn die Fördermittel nicht schon vorher erschöpft sind, werden bis Ende 2015 für Pflegebedürftige in neu gegründeten Pflege-Wohngemeinschaften für die altersgerechte oder barrierefreie Umgestaltung der Wohnung je 2.500,00 € (maximal 10.000,00 €) bereitgestellt.

Daneben haben Pflegebedürftige, die in Pflege-Wohngemeinschaften pflegerisch versorgt werden, unter bestimmten Umständen Anspruch auf einen sogenannten Wohngruppenzuschlag in Höhe von 200,00 € monatlich. Voraussetzung ist insbesondere, dass in der Wohngemeinschaft eine Pflegekraft organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet. Versicherten mit einem erheblichen Bedarf an Beaufsichtigung und Betreuung (auch ohne Pflegestufe) werden zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von bis zu 100,00 €, in besonders schweren Fällen bis zu 200,00 € im Monat zur Verfügung gestellt. Die Gelder dienen der Erstattung von Aufwendungen für die Inanspruchnahme niedrigschwelliger Betreuungsangebote, besonderer Angebote der Pflegedienste sowie Angeboten der Tages- und Kurzzeitpflege. Die Zugehörigkeit zum Personenkreis muss vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen der Begutachtung nach dem SGB XI festgestellt worden sein.

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Leistungsbeträge der Pflegeversicherung

Verfahren der Leistungsgewährung

Die verschiedenen Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt; dieser ist bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen. Die Pflegekasse lässt dann durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit vorliegen und welche Pflegestufe (I, II oder III) anerkannt werden kann. Der MDK stellt im Rahmen der Begutachtung auch fest, ob der Antragsteller/die Antragstellerin zum Personenkreis nach § 45a SGB XI gehört. Das sind Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Störungen, die aufgrund ihrer Erkrankungen oder Behinderungen in ihrer Alltagskompetenz auf Dauer erheblich eingeschränkt sind und daher einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung haben. Auf der Grundlage des Prüfergebnisses des MDK erteilt die Pflegekasse dann den entsprechenden Bewilligungs- oder Ablehnungsbescheid.

Information / Beratung

Unmittelbar nach der erstmaligen Antragstellung hat jede Pflegekasse dem Antragsteller/der Antragstellerin einen Erstberatungstermin innerhalb von 14 Tagen anzubieten. Diese Beratungen wollen die Pflegekassen in Berlin entweder in eigenen Dienststellen oder in den Pflegestützpunkten durchführen. Ebenso hat jede Pflegekasse zur Unterstützung des Pflegebedürftigen bei der Ausübung seines Wahlrechts sowie für eine bessere Übersicht über das vorhandene Angebot unmittelbar nach der Antragstellung eine Leistungs- und Preisvergleichsliste bezüglich der Pflegeeinrichtungen im jeweiligen Einzugsbereich zur Verfügung zu stellen.

Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, auf die Informationen der Senatsverwaltung auf dieser Website zurückzugreifen. Auf der Internetplattform Pflegelotse Berlin, einem Kooperationsprojekt des Landes Berlin mit dem Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek), finden Sie umfassende Angaben über die ambulanten und stationären Pflegeangebote in Berlin. In allen Berliner Bezirken finden Sie Pflegestützpunkte. Diese stehen in gemeinsamer Trägerschaft aller Pflege- und Krankenkassen und des Landes Berlin und arbeiten neutral, unabhängig und unentgeltlich. Hier können sich alte und pflegebedürftige Menschen und deren Angehörige umfassend, zu allen Fragen rund um die Pflege und ums Alter, zu diesbezüglichen Leistungen der Pflege- und der Krankenkassen, zu Sozialleistungen des Staates und zu sämtlichen Hilfsangeboten in der Pflege beraten, sowie auf Wunsch den senioren- und pflegegerechten Umbau der Wohnung planen und organisieren und über Hilfsmittel, Alltagshilfen und Möglichkeiten der Wohnungsanpassung informieren.

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