Kosten der Hauskrankenpflege
in der sozialen Pflegeversicherung
- Aufgabe / Gesetzliche Grundlage
- Wer ist versichert?
- Träger der Pflegeversicherung
- Finanzierung / Beiträge
- Voraussetzungen der Leistungsgewährung
- Welche Leistungen gibt es?
Aufgabe / Gesetzliche Grundlage
Die Soziale Pflegeversicherung erhielt eine neue Grundlage. Im Rahmen der Pflegereform 2016 – 2017 ist bereits im Januar 2016 das zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) in Kraft getreten. Zum 1. Januar 2017 wurden das neue Begutachtungsverfahren sowie neue Leistungsbeiträge eingeführt sowie die Pflegestufen auf Pflegegrade umgestellt. Aus drei Pflegestufen wurden fünf Pflegegrade.
Wer ist versichert?
Grundsätzlich gilt das Prinzip "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung". Das bedeutet, dass gesetzlich Krankenversicherte auch in der Pflegeversicherung pflichtversichert sind. Wer hingegen privat krankenversichert ist, muss auch eine private Pflegeversicherung abschließen.
Träger der Pflegeversicherung
Die Leistungen der Pflegeversicherung werden von den Pflegekassen erbracht; diese sind zwar unter dem gemeinsamen Dach der jeweiligen Krankenkasse errichtet worden, jedoch sind sie rechtlich selbständig und führen einen eigenen Haushalt. Die Pflegekassen verwalten sich selbst durch eigene Organe und unterliegen der staatlichen Rechtsaufsicht.
Finanzierung / Beiträge
Die Pflegeversicherung ist beitragsfinanziert. Mit dem Pflegestärkungsgesetz II ist ab 2017 der Beitragssatz um 0,2 Prozentpunkte auf 2,55 bzw. 2,8 Prozent für Kinderlose gestiegen. Die Beiträge zur Pflegeversicherung sollen bis 2022 stabil bleiben (Sechster Pflegebericht der Bundesregierung). Arbeitgeber und Arbeitnehmer/in zahlen jeweils die Hälfte des Beitrages. Versicherte tragen darüber hinaus einen Beitragszuschlag von 0,25 % der beitragspflichtigen Einnahmen allein, wenn sie das 23. Lebensjahr vollendet haben und kinderlos sind.
Voraussetzungen der Leistungsgewährung
Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung werden ausschließlich auf Antrag erbracht. Dies bedeutet, dass der Pflegebedürftige oder seine Angehörigen einen entsprechenden Antrag bei der zuständigen Pflegekasse stellen müssen. Auch der Beginn der Leistung ist vom Zeitpunkt der Antragstellung abhängig.
Verbindliche Anträge kann nur der Pflegebedürftige selbst stellen. Er hat auch den Anspruch auf Leistungen (z.B. Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Kombinationsleistungen). Angehörige benötigen eine Vollmacht oder ggf. (z.B. bei geistig behinderten Patienten) eine Vormundschaft durch das Amtsgericht.
Der Gesetzgeber hat im § 14 SGB XI den Begriff der Pflegebedürftigkeit wie folgt definiert: Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches (SGB XI) sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.
Dies bedeutet, dass ein Pflegebedarf nur bei bestimmten Verrichtungen des Hilfebedürftigen berücksichtigt wird. Hierzu gehören ausschließlich Verrichtungen in folgenden Bereichen:
- im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung
- im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung
- im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen
Die Bereiche, in denen ein Hilfebedarf berücksichtigt werden kann, sind also abschließend genannt. In diesen Bereichen werden nur solche Hilfeleistungen (z.B. durch Angehörige, Nachbarn oder Pflegedienste) berücksichtigt, die regelmäßig anfallen. Hierzu gehören z.B. nicht das Legen einer Dauerwelle oder die Fußpflege. Ebenfalls werden Verrichtungen der medizinischen Betreuung beim festzustellenden Hilfebedarf nicht berücksichtigt. Leistungen sogenannter Behandlungspflege (Einreibungen, Verbandwechsel, Medikamentengabe usw.) werden nicht als Hilfeleistungen im Sinne der Pflegeversicherung berücksichtigt.
Ein Dilemma ist zur Zeit der Betreuungsaufwand für demente Personen (z.B. geistig behinderte Personen oder Alzheimerpatienten). Bei diesen Personen wird zur Zeit lediglich der Zeitaufwand berücksichtigt, der bei den oben genannten Hilfeleistungen anfällt. Die darüber hinaus notwendige Betreuung (häufig über 24 Std. am Tag) wird nicht als Hilfebedarf angesehen.
Welche Leistungen gibt es?
Die/der Versicherte kann grundsätzlich zwischen folgenden Leistungen wählen:
- häusliche Pflegesach- und/oder Betreuungsleistungen eines ambulanten Pflegedienstes
- Tages- und Nachtpflege in einer teilstationären Einrichtung
- Kurzzeitpflege
- Verhinderungspflege ambulant oder stationär
- vollstationäre Dauerpflege in einem Pflegeheim
- Pflegegeld